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同煤职工医疗保险政策

作者:xtjtest    发布时间:2015-11-23    

同煤职工医疗保险政策

    住院

    职工住院期间所用药品和诊疗项目,符合《山西省基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目范围》规定的,进入统筹支付;不符合规定的用药、诊疗项目费用统筹基金不予支付,由职工自己负担。

    在职职工起付标准700元;退休职工起付标准350元。在一个结算年底内,第二次住院,起付标准降低20%,之后再住院以10%递减,最低降至:职工350元,退休175元。

    同煤集团医疗保险统筹基金最高支付限额6万元整,超过最高限额部分的医疗费通过参加大额医疗保险的办法解决。

    职工住院期间使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类”目录(包括省调整的)药品所发生的费用,先由参保人员自付药品费用的10%,余额部分由基本医疗保险统筹基金和个人分三段按相应比例负担。见表1

    职工住院期间属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目包括:

    (1)应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置、心脏及血管造影X线机、核磁共振成像(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查治疗发生的费用,个人先负担30%,余额部分由基本医疗保险统筹基金和个人分三段按相应比例负担。见表1

    (2)实施体外震波碎石、高压氧、血液透析、腹膜透析、心脏激光打印、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目、心导管检查治疗等项目(如射频消融术、心瓣球囊扩张、左右心室造影、漂浮导管检查PT-CA、左右心导管检查治疗的项目)发生的费用,个人先负担15%,余额部分由基本医疗保险统筹基金和个人分三段按相应比例负担。见表1

比例%

 

分段标准

个人负担

三级及其以上医疗机构

在职

退休

建国前参加工作的退休工人

0至

5000元

 

10

 

5

 

4

5001元至

10000元

 

8

 

4

 

3

10001元

以上

 

6

 

3

 

2

                         表1

    (3)心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料,属国产的统筹基金支付50%,属进口的比照国产同类材料价格及比例支付。

    (4)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植,除器官或组织不予支付外,移植过程中体内置放材料属国产的,统筹基金支付50%,属进口的比照国产同类材料价格及比例支付。

    本年度职工医疗保险累计最高支付额45万元/人。其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元/人;大额医疗补助最高支付限额39万元/人。

    慢性病门诊

    长期特种慢性病的病种包括:

    (1) 需放射治疗和化学治疗的恶性肿瘤。

    (2) 需透析治疗的尿毒症。

    (3) 器官移植术后需服抗异药。

    (4) 活动性结核病。

    (5) 慢性中度以上病毒性肝炎。

    (6) 慢性肺源性心脏病。

    (7) 需胰岛素维持且合并并发症的糖尿病。

    (8) 致神经功能缺损的脑血管病后遗症。

    (9) 心肌梗塞。

    (10) 血友病。

    (11) 高血压3期及高危极高危。

    (12) 系统性红斑狼疮。

    (13) 重度精神分裂症。

    (14) 慢性再生障碍性贫血。

    特种慢性病门诊医疗费按基本医疗保险规定结算,符合政策规定范围内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人分三段按相应比例负担。个人负担比例按下表规定执行:

  比例%

 

分段标准

个人支付

三级及其以上医疗机构

在职

退休

建国前参加工作退休工人

0至

5000元

35

 

26

 

24

 

5001元至

10000元

30

 

23

 

21

 

10001元至

20000元

25

 

20

 

18

 

20001元

以上

20

17

15

    另外,对需要透析治疗的尿毒症参保患者、需放射治疗和化学治疗的恶性肿瘤以及脏器移植术后需服抗排异药品的参保患者,发生的门诊医药费用,个人负担比例分别为:在职10%、退休5%、建国前参加革命工作的退休工人3%的比例执行。

    工伤住院

    新工伤,用人单位将“工伤抢救通知书”和医保卡送到驻院社保办事机构审核后,办理入院。出院时用人单位提供“工伤认定决定书”,费用符合“三个目录”的,由工伤基金支付;未提供“工伤认定决定书”的,费用由用人单位支付。

    老工伤,旧伤复发的工伤人员把工伤有关证明的复印件送到驻院社保办事机构审核后,办理入院,符合工伤保险“三个目录”的费用,由工伤基金支付,不符合的费用由医保基金支付或个人支付。