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大同市城乡居民基本医疗保险 门诊大额疾病(慢性病)管理

作者:admin    发布时间:2019-03-11    

大同市城乡居民基本医疗保险 门诊大额疾病(慢性病)管理

 

 

同医保字〔2018〕8号
 
大同市城乡居民基本医疗保险
门诊大额疾病(慢性病)管理实施细则
 
各县(区)医保经办机构、各定点医疗机构:
根据中共山西省委、山西省人民政府关于印发《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》的通知(晋发〔2017〕44号)、《山西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(晋人社厅发〔2017〕3号、《大同市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施细则》(同人社字〔2017〕86号)文件要求,进一步规范门诊大额疾病的保障待遇,特制定本细则。
一、适用范围
凡参加大同市城乡居民基本医疗保险的参保居民,符合目前规定的45种门诊大额病认定标准的,可提出申请,参保居民可申请一种或两种以上门诊大额疾病,最多不超过三种。
二、认定办法
(一)申办程序
门诊大额疾病申报分为集中申报和随时申报,已纳入门诊大额疾病管理的患者只需进行年检,无需再行申报。
1、集中申报:参保居民持《社会保障卡》及申报病种所需材料于每年5月或11月到有鉴定资格的定点医疗机构填写《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》进行初审;定点医疗机构将初审合格参保人员信息报县(区)医疗保险经办机构审核;再由县(区)医疗保险经办机构于每年6月、12月组织专家进行复审合格并公示。对复审合格的参保患者由各医疗保险经办机构组织发放《大同市基本医疗保险门诊大额疾病备案表》,盖章后生效,从次月起开始享受门诊大额疾病待遇。各县(区)也可根据实际情况自行确定门诊大额疾病的集中申报鉴定时间。
2、随时申报:参保居民经确诊患恶性肿瘤、尿毒症(终末期肾病)透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,首次申报门诊大额疾病时参保居民可随时持《社会保障卡》、门诊大额疾病相应病种的住院病历,以及近期红底免冠照片4张到有鉴定资格的定点医疗机构医保科进行申报;符合条件的填写《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》;由相关临床科室及医保科签署意见;科主任签署专家组鉴定意见;报县(区)医疗保险经办机构纳入定点管理后开始享受门诊大额疾病医疗待遇;对确定合格的参保患者发放《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》。
(二)申办要求
1、城乡居民基本医疗保险门诊特殊大额疾病备案表一式四份(见附表)、一寸近期照片4张,县域内应提供二级以上(含二级)医院出具的诊断证明、门诊病历、相关检查检验报告或近2年内的住院病历资料复印件。县域外必须由具备三甲资格的医院出具诊断证明和相关资料,二甲专科医院可对专科病种出具诊断证明和相关资料。
2、门诊大额疾病实行定点医疗机构管理,参保居民可到任意一家门诊大额疾病定点医疗机构提交认定申请;执行县乡一体化区域的参保人员原则上在集团龙头医疗机构提交认定申请,公立专科定点医疗机构可对专科病种做出认定。
3、对已经认定的城乡居民门诊大额疾病患者,本次不再认定,但需填写《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》,鉴定认定部门加注意见,整理汇总上报县(区)医保经办机构核准备案。
三、待遇享受
(一)补偿标准
根据我市整合后的城乡基金承受能力,合理选择确定门诊大额疾病病种,按限额支付的结算方式结算:恶性肿瘤、尿毒症(终末期肾病)透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂三类重大门诊大额疾病年度累计最高支付限额为47万元(含住院费用)。其余门诊大额疾病(不再区分病种)年度门诊费用累计最高支付限额为2500元,城乡居民医保门诊大额疾病起付标准、报销比例按照住院待遇相关医保政策执行。同时,基本医保统筹基金支付后符合政策规定的门诊大额疾病费用按照城乡居民大病保险相关政策执行。病种包括:恶性肿瘤、尿毒症(终末期肾病)透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管后遗症致神经功能缺损、心肌梗死(塞)、慢性中(重)度病毒性肝炎、高血压Ⅲ级高危及极高危、糖尿病合并并发症、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、血友病、肾病综合症、肾功能不全、慢性心功能衰竭、心脏病并发心功能不全、肝硬化失代偿期、紫癜、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、脉管炎、帕金森氏病、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术、后重症肌无力、白癜风、股骨头坏死、癫痫病、甲状腺功能亢进(减退)、类风湿性关节炎(严重肢体障碍)、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)、银屑病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、多发性硬化病、慢性溃疡性结肠炎、肺纤维化、布鲁氏杆菌病、卡尔漫综合症、慢性化脓性骨髓炎、尿崩症病、阿尔兹海默症。
(二)定点机构
市域内门诊大额疾病定点医疗机构由县区经办机构自行确定,市级门诊大额疾病定点医疗机构应把社区卫生服务中心纳入到定点范围,门诊大额疾病参保患者可在县域内、市级门诊大额疾病定点医疗机构进行治疗并享受相应待遇。参保患者持社会保障卡和《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》,到定点医疗机构或定点基层医疗卫生机构享受待遇。长期异地居住人员在本人居住地定点医疗机构内确定,原则上要求选择二级以上公立医疗机构和社区卫生服务中心进行门诊检查和购药。
四、治疗原则及医疗管理
1、门诊大额疾病患者应以住院治疗为主,符合出院指征的,出院后可按规定申请门诊大额疾病辅助治疗。
2、门诊大额疾病患者在门诊治疗时,使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定,并且是治疗该种慢性疾病所必须的。
3、门诊大额疾病患者在住院期间不能享受门诊大额疾病待遇。
4、门诊大额疾病患者到定点医疗机构进行门诊大额疾病治疗,享受相关待遇。
五、费用结算
1、门诊大额疾病参保患者不能提前结算次月费用,不得超出定额,可以追溯结算之前月费用,每年12月25日前将所需药品及治疗费用结算完毕,跨年度不再结算。
2、门诊慢性参保患者在县域内定点医疗机构执行及时结算。
3、定点医疗机构与所属医疗保险经办机构每月进行对账,各医疗保险经办机构每月25日前支付上月门诊大额疾病结算费用。各县(区)可根据实际情况自行确定结算方式。
4、市级门诊大额疾病定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由个人先行垫付,各县(区)结合实际情况确定报销期,门诊大额疾病患者持本人的费用收据、检查报告单、处方、《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》和社会保障卡到参保地经办机构报销。长期异地居住参保患者发生的符合规定的门诊大额疾病费用,由个人先行垫付,各县(区)按实际情况确定医疗费用报销期,门诊大额疾病患者持本人的费用收据、检查报告单、处方、《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》和社会保障卡到参保地经办机构报销。
六、监督管理
各级医疗保险经办机构、各定点医疗机构要切实加强对门诊特殊大额疾病申报、鉴定、准入、就医、支付结算的监督管理,既要保证参保居民充分享受门诊特殊大额疾病待遇政策,又要防止弄虚作假、骗套取医保基金及服务不足问题的发生。定点医疗机构违规出具虚假病历、虚假检查检验资料的,一经发现将取消定点资格,并按相关规定处理。对发现提供虚假病历、虚假检查检验资料的参保患者,一经发现取消门诊大额疾病待遇资格。积极探索建立鉴定结果公示制度,引入社会监督机制,加强对门诊特殊大额疾病申报、准入、鉴定、支付全过程监督。
七、特殊管理
1、原新农合审批的享受门诊大额疾病待遇的参保患者,按相应病种及待遇享受城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病,不在《大同市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施细则》(同人社〔2017〕86号)文件中的原新农合大额疾病病种,不再享受大额疾病待遇。
2、对患有35种特殊大额疾病的农村建档立卡贫困贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销;对未纳入35种特殊大额疾病的其他门诊大额疾病,取消起付标准,报销比例按照住院待遇相关医保政策执行。
3、对已经认定的城乡居民门诊特殊大额疾病患者,本次不再认定,但需填写《大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表》,并就诊医院和鉴定认定部门加注意见,整理汇总上报县(区)医保中心核准备案。
4、患有恶性肿瘤、尿毒症(终末期肾病)透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病等四种门诊大额疾病的按照《大同市医疗保险管理服务中心关于调整部分门诊大额疾病医保待遇的通知》(同医保字〔2017〕22号)文件执行。
5、特殊药品管理按照《大同市基本医疗保险特殊药品就医购药管理实施办法》(同医保字〔2017〕74号)文件执行。
八、本细则从2018年1月1日起执行。
      附件1:大同市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病备案表