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老年人血压的“72变”!

作者:admin    发布时间:2019-03-11    

血压波动又叫做血压变异。老年人不仅血压水平较中青年人高,而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化,称为异常血压波动,临床上有多种表现形式。不同的形式需要给予不同的干预措施,根据《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》及循证医学证据和临床实践经验,提出了治疗方案。

 

老年人异常血压波动的常见类型和处置方案

1.血压昼夜节律异常

正常人的血压表现为夜低昼高,呈双峰双谷,即清晨觉醒和起床后明显升高,8:00-10:00达高峰;此后下降,在16:00-18:00血压再次升高;以后缓慢下降,直至凌晨2:00-3:00至最低值,即“杓型”现象。

根据夜间血压(22:00-8:00)较白天血压(8:00-22:00)的下降率,把血压的昼夜节律分为:杓型(dipper):10%~20%、非杓型(non-dipper):<10%、超杓型(extreme dipper):>20%;如果夜间血压高于白天血压则称为反杓型(inverted dipper)。

老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常,常伴有夜间血压升高(夜间平均血压≥120/70mmHg)。

 

非杓型血压:首先通过家庭自测血压或24h动态血压摸索血压的规律。

晚间(17:00-19:00)适当的有氧运动(30min左右)有助于纠正血压节律异常。

药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物,单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想,可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用,能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律。可选择CCB、ACEI、ARB或长效单片复方制剂(如:复方利血平氨苯蝶啶片)。

若采用上述方法后夜间血压仍高,可根据药物的作用时间,在长效降压药的基础上,尝试睡前加用中短效降压药,如α1肾上腺素能受体拮抗剂。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。

 

超杓型血压:需要降低白天血压。应在非药物治疗(如体育锻炼)的基础上清晨服用长效降压药(如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等),在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。若白天血压控制仍不理想,可结合血压波动的规律和药效动力学特点,选择长效+中短效药物的组合,进一步控制白天血压,但应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。应避免夜间服用降压药,否则会加重超杓型血压模式。

 

反杓型血压:需要大幅度降低夜间血压,可于下午、晚间或睡前服用长效降压药。若夜间血压控制仍不理想,可选择睡前加用中、短效降压药物,使夜间血压进一步降低。

 

2.与体位有关的血压波动

体位性低血压:由卧位变为直立体位的3min内,收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg,但也有一些老年人直立时间超过3min才出现明显的血压下降。

 

预防:站立时动作要缓慢,站立前先做轻微的四肢活动;睡醒后几分钟再坐起,随后在床边坐1~3min,逐渐过渡到站立位。尽可能减少长时间卧床;避免洗澡水过热或洗澡时间过长。体位性低血压引起症状时,应尽快蹲、坐或躺下,有助于维持血压及脑灌注。对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降,维持血压稳定更为重要,以提高老年人生活质量及生活自理能力。

 

非药物治疗:坚持适当的体育锻炼,不要过度劳累和长时间站立;睡眠时采用头部抬高的卧姿可能具有短期疗效;饱餐(尤其是高碳水化合物食品)和大量饮酒容易诱发体位性低血压,应提倡少食多餐、戒酒,餐后适当休息;避免血容量过低,站立前快速摄入480mL左右的水有助于改善体位性低血压症状;清晨摄入足量的水可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。

 

药物治疗:氟氢可的松--剂量范围0.1~1.0mg/d,但超过0.2mg/d不易耐受;常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾症、头痛等。米多君--口服剂量为5~10mg/d,药效持续时间为4h左右,睡前4h内避免给药,否则可引起卧位高血压;主要不良反应为紫癜、尿潴留及卧位高血压。红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的体位性低血压。

体位性高血压:由卧位转为直立后的3min内收缩压升高幅度>20mmHg。临床通常无特异性表现,严重者可出现心慌、疲倦等症状,体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。

 

可服用适量神经功能调节药(如B族维生素等)或安定类镇静剂辅助治疗。α1受体拮抗剂抑制交感神经活性,有助于体位性高血压的控制。但此类药与利尿剂及抗精神病药物合用时可以增加体位性低血压风险,故应谨慎使用。

 

体位性低血压合并卧位高血压

有体位性低血压,且卧位时收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

 

体位性低血压合并卧位高血压二者共存造成了治疗上的矛盾,目前尚无确切的干预方案。因此,首先应去除诱因和治疗原发病。平时应减少白天卧床时间,休息以坐位为主。夜间睡眠时可适当抬高床头(10°~15°),并避免睡前饮水及使用缩血管药物。晚间或睡前服用中短效降压药配合清晨使用氟氢可的松,有助于控制夜间睡眠时的血压并减少白天体位性低血压。但应警惕中短效降压药可能加重夜间体位性低血压,造成夜间起床时的安全隐患。

 

3.晨峰血压增高

定义:起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)≥35mmHg。

生活方式干预:戒烟限酒,低盐膳食,避免情绪波动,保持夜间良好睡眠,晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓,起床后避免马上进行较为剧烈的活动。

药物治疗:选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动,并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外,维持夜间血压的适度下降(杓型血压)能够有效抑制血压晨峰。

非杓型或反杓型的高血压患者,可选择睡前服用长效降压药。

国内研究显示,与6:00-8:00服药相比,19:00-21:00服用硝苯地平控释片可以显著降低晨峰血压上升速率。若单药治疗效果不佳,联合用药不仅有利于血压达标,还可以有效降低晨峰血压。

常用的联合降压方案包括:ACEI或ARB联合利尿剂、ACEI或ARB联合长效二氢吡啶类CCB、长效的单片复方制剂,如复方利血平氨苯蝶啶片。对于超杓型者,可以尝试在长效降压药物的基础上,清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

 

4.餐后低血压

指餐后2h内收缩压较餐前下降幅度≥20mmHg;或餐前收缩压≥100mmHg,而餐后<90mmHg;或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状。三餐中以早餐后低血压发生率最高,早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。

餐后收缩压一般下降20~40mmHg,严重者可达90mmHg。此外,餐前血压越高的患者,餐后低血压的发生率越高,而且血压下降幅度也越大。症状多发生于餐后30~60min,持续30~120min,可表现为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。

饮水疗法:自主神经系统功能障碍患者,餐前饮水350~480ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg,并有效减少症状的发生。对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。

少食多餐:可减少血液向内脏转移的量和持续时间。

减少碳水化合物摄入:与蛋白质和脂肪相比,碳水化合物在胃中的排空最快,诱导胰岛素释放作用最强,因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。

餐后运动:一些小规模研究发现,老年人餐后20~30min间断进行低强度的运动(如步行30m,每隔30min一次)有助于提高心输出量,降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率,但运动量过大则起到相反的作用。

药物治疗:我国研究发现,餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压,因此,首先通过合理的降压治疗使血压达标,尤其是有效降低清晨血压。老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg,可显著降低餐后胃肠道的血流量,减少餐后收缩压和舒张压的降低,有效控制症状,适用于合并糖尿病的老年患者。

 

5.白大衣性高血压

指诊室血压≥140/90mmHg,但诊室外血压不高的现象。白大衣性高血压并非是一个完全良性的状态,该类人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者。

首先进行非药物治疗,包括健康宣教和生活方式干预,并做好血压监测和定期随访。同时,应该进行心血管病风险和靶器官损害的评估。对于心血管病风险高危或伴有靶器官损害的患者,在生活方式干预的基础上,可给予相应药物治疗,包括服用降压药、调脂和降糖等。

 

6.隐蔽性高血压

指患者在诊室内血压正常,动态血压或家庭自测血压升高的现象。与白大衣性高血压相比,隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险,其对预后的影响与持续性高血压相近。

隐蔽性高血压危害与持续性高血压类似,治疗也应与持续性高血压相同。在生活方式干预的基础上服用降压药物,保证血压达标,加强家庭自测血压的监测。

 

7.继发性高血压

原发病包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起病较隐匿且发展缓慢,临床症状往往不够典型,例如:老年人原发性醛固酮增多症早期可无明显的血钾降低,容易造成误诊或漏诊。血压波动方面常见昼夜节律异常,呈非杓型或超杓型改变;也可表现为血压骤然升高。

 

继发性高血压合并异常血压波动的老年人,通过纠正继发因素,能够有效地改善血压水平和血压波动。动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄,应该积极控制危险因素,必要时手术干预。原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者,可以采取药物或手术治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人,可以选择持续正压通气(CPAP)或手术治疗,能够改善睡眠结构和质量,有助于控制血压水平和波动。

 

8.长时变异

包括日间、随访间、季节间或数年间的血压差异,年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关,更多地受行为和环境因素的影响。例如:生活方式、血压测量、降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。

 

对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异,应该从行为和环境因素入手。确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性;保持生活方式的稳定;减少环境温度变化对血压的影响。治疗方案或环境因素变化时,应增加血压监测的频率;定期校正血压计;尽量避免漏服或多服降压药;固定的膳食习惯和睡眠模式;季节交替时尽量保持室内温度恒定,及时增减衣物等。

 

在降压药的选择上,长效降压药优于中短效降压药。其中,以CCB或血管紧张素系统阻断剂为基础的治疗方案可能更为有效。

此外,季节间的血压变异不仅与环境温度变化有关,还可能是变季时不合理增减降压药的结果,应引起注意。在医务人员的指导下,于5-6月份及10-11月份重新评估并适当调整治疗方案,可以减小季节间血压波动。

 

作者:同煤总医院老年病科主任  主任医师武宇斐