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肛肠良性疾病 痔病

作者:admin    发布时间:2019-03-11    

  

一、痔是最常见的肛肠疾病。婴幼儿痔病罕见,但随年龄增长,发病率逐渐增加。

可分为内痔、外痔和混合痔。

1.内痔:是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生肥大移位而形成。

2.外痔:是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成。

3.混合痔:内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。

二、病因

1.肛垫下移:肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫,由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成,具有闭合肛管、节制排便作用;长期腹压增加、局部组织变性,导致肛垫弹性回缩作用减弱,充血、下移形成痔病。

2.静脉丛曲张:长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹压增加,导致直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液回流障碍,静脉淤血扩张,形成庤病。

诱因:长期饮酒、辛辣刺激食物使局部充血;肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性;营养不良使组织萎缩无力等

三、病理

1. 齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣,壁薄,位置表浅。

2. 末端直肠粘膜下组织松弛。

3. 肛垫支持结构病理改变或移位,静脉丛病理性扩张或形成血栓。

4. 依部位分为内痔、外痔和混合痔。

四、临床表现

1.内痔临床表现和分期

1) 便时出血。

2) 便时脱垂。

3) 伴肛门不适,齿线上黏膜半球状隆起,可充血伴黏膜糜烂。

内痔的分期

一期:不脱出,以便血为主。

二期:便时痔核脱出,可自行回纳,便血或多或少。

三期:便时痔核脱出,不能自行回纳,便血不多和不出血。

嵌顿痔:不能及时回纳,充血、水肿、血栓形成、坏死、糜烂,剧痛。

2.外痔临床表现

a. 结缔组织外痔:肛门异物感,发炎时肿胀疼痛。

b. 静脉曲张性外痔:平时不明显,发炎时肿胀疼痛。

c. 血栓性外痔:肛门突然剧痛,肛缘隆起暗紫色圆形硬结。

d. 外痔可影响肛门清洁,可伴肛门瘙痒。

五、痔病的诊断

根据典型的病史、症状和体征,结合肛门直肠指捡、肛门镜检查:发现痔核大小、部位、数目、类型等,痔病多可以获得正确诊断。

六、治疗

1.原则:无症状可以不需治疗,有症状痔治疗的目的在于减轻或消除症状。

2.一般治疗:增加纤维食物,保持大便通畅,防治便秘和腹泻;热水坐浴,局部应用痔疮栓剂。

3.注射治疗:适用于I、II度出血性内痔;硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症,粘膜下组织纤维化,致痔核萎缩。

 

4.胶圈套扎治疗:始于20世纪,50年代末。适用于I~III度内痔,胶圈阻断痔血运,使痔核缺血、坏死、脱落;痔核较多时可以以分期分次进行。

         

       

5.超声多普勒引导下痔上动脉结扎术Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (HAL)

 

 

 

 

 

 

6.痔外切内扎术(Milligan-Morgan):1937年英国圣马可医院医师发明。II-IV度内痔和混合痔的治疗。

 

        

 

7.吻合器痔上粘膜环切钉合术(PPH术):1998年意大利医师Longo发明,2000年引进我国,2005年我国即已做了15000例,效果良好。适用于III、IV度内痔,及非手术治疗失败的II度内痔

利用管状吻合器切除齿状线1.5cm以上2~4cm直肠粘膜及粘膜下层组织,使下移肛垫上移固定;同时具有阻断痔上血供等作用。

手术具有创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快优点。

主要并发症:术后吻合口狭窄及出血。严重并发症:直肠穿孔和直肠阴道瘘。

      

 

 

直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)

 

一、是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现,而肛瘘则为其慢性期表现。

二、病因:

1.绝大部分:肛腺感染。肛腺开口于肛窦,部分肛腺位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上,呈口袋状,存留粪渣易引发肛窦炎,感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染。感染蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的直肠肛管周围脓肿。

2.少数:肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病病人易并发直肠肛管周围脓肿。

三、临床表现

    1.肛门周围脓肿 肛周持续性跳动性疼痛,行动不便,坐卧不安,全身感染性症状不明显。病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成可有波动感,穿刺时抽出脓液。

2.坐骨直肠间隙脓肿 患侧持续性胀痛,转为持续性跳痛,坐立不安,排便行走时加重,排尿困难、里急后重。全身可发热,头痛、乏力、食欲不振、恶心、寒战,局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。肛门患侧红肿,双臀不对称,直肠指检患侧深压痛。

3.骨盆直肠间隙脓肿 位置较深,空间较大,全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状,如发热、寒战、全身疲倦不适。表现为直肠坠胀感,便意不尽,排便时尤感不适,常伴有排尿困难。会阴部检查多无异常,直肠指检在直肠壁上触及肿块隆起,有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓,必要时肛管超声、CT

4.其它:如肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿等,由于位置较深,局部症状不明显。

四、治疗

    1.非手术治疗:

    ①抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

    ②温水坐浴。

    ③局部理疗。

    ④口服缓泻剂或石蜡油减轻排便时疼痛。

2.手术治疗脓肿切开引流术

手术方法因脓肿部位不同而各异。

① 肛门周围脓肿局麻下就可进行,作肛门周围放射形切口。

② 坐骨肛管间隙脓肿部位较深,腰麻下进行,切口应距肛缘35厘米,呈弧形,或多处放射状切口,术者手指进入脓腔分开间隔。

③ 骨盆直肠窝脓肿,左示指伸入直肠内探查脓肿位置并引导,另一手持血管钳经过皮肤切口,穿过肛提肌进入脓腔。

五、我们科室的情况

有报道,肛周脓肿切开引流后,绝大多数(70%左右)会形成肛瘘。

目前我们采用脓肿切开引流+一期挂线术,可避免肛瘘的形成,方法是:脓肿切开后找到内口,切开皮肤后挂线,致使脓肿完全敞开,引流更通畅,且避免二次的肛瘘手术治疗。以MRI确定脓肿部位及内口位置,一次性挂线引流治疗肛管直肠周围脓肿多能取得较好的临床效果。

 

 

 

裂(anal fissure

一、肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。

好发部位:后正中线,前正中线。

多见于青中年人。

二、病因及病理

可能与多种因素有关:外伤,感染。

肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在,称为肛裂“三联征”。

三、临床表现

典型的临床表现即疼痛、便秘和出血。

疼痛一般较剧烈,有典型的周期性:排便时疼痛---便后缓解---缓解后再次疼痛。

可出现肛门分泌物、肛门瘙痒。

四、治疗:非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断恶性循环,促使局部愈合。

排便后用1:5000高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁

口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑;增加多纤维食物,以纠正便秘,保持大便通畅。

手术疗法:肛裂切除术+肛管内括约肌切断术。

 

 

肛瘘anal fistula

一、肛瘘是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管及外口组成,内口多位肛窦处,外口位于肛周皮肤。

肛瘘常反复发作、迁延难愈,在此过程中病情逐渐可由单纯演变得十分复杂。但亦可静止不变。

肛瘘任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。

复杂性肛瘘是肛肠外科难治性疾病之一。

二、肛瘘的分类

瘘管位置:低位肛瘘(外括约肌深部以下)、高位肛瘘(外括约肌深部以上)。

瘘管数目:单纯性肛瘘(只有一个瘘管)、复杂性肛瘘(多个瘘管和瘘口)。

三、肛瘘的临床表现

瘘外口溢液:血性、脓性、粘液分泌物,可伴粪便或气体溢出。

肛门瘙痒,潮湿、湿疹。

局部感染可致肛周脓肿,局部疼痛伴发热等全身感染表现。

四、肛瘘的检查

直肠指诊:可触及条索状质硬瘘管,可有触痛。

肛门镜检查:可发现内口,同时直视下可用探针或美蓝自外口注入,观察内口。

瘘管造影:整体了解瘘管走向、分布、数目。

MRI:显示瘘管位置、与括约肌关系

钡剂灌肠造影或结肠镜:排除Crohn病、溃疡性结肠炎

五、诊断

有肛门周围脓肿病史。

瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物。

肛周皮肤可见一个或多个外口:外口与位置的关系-Goodsall规律

直肠指检或肛门镜检查发现内口(确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要

探针、造影、MRI

六、肛瘘的治疗

手术是肛瘘主要的治愈性手段。

手术时应十分注意对肛门功能的保护。

手术的主要方式包括:肛瘘瘘管切开或切除术、肛瘘挂线术、保留括约肌的手术等。

没有治愈的条件时,通畅引流是最佳选择。

直肠脱垂(rectal prolapse)

一、直肠壁部分或全层向下移位,称为直肠脱垂。直肠壁部分下移,即直肠粘膜下移,称粘膜脱垂或不完全脱垂;直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称为内脱垂,下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂。

二、直肠脱垂临床表现

肛门肿物脱出,早期排便时脱出,便后自行复位,后期肿物由小渐大,便后需手托回肛门。

排便不尽、下坠感。

肛门溢液、分泌物刺激可导致肛周湿疹及瘙痒。

肛门失禁及便血。

个别病例脱出不能还纳,表现为局部直肠脱出嵌顿。

三、直肠脱垂临床分度

I度:粘膜脱垂型,排便或腹压增加时直肠粘膜脱出肛门外    ,便后自行还纳,脱出长度3~6cm 。

II度:完全性直肠脱垂型,不合并肛管脱垂;排便时长期反复脱出,直肠粘膜充血、水肿、溃疡。常有粘液或血性分泌物排出肛门外,需手还纳,脱出长度8cm。

III度:完全性直肠脱垂伴肛管、乙状结肠脱出,排便、咳嗽、打喷嚏、久站、行走等时直肠脱出肛门外,不能自行还纳,脱出长度12cm以上。 

四、诊断与鉴别诊断

反复出现肛门脱出肿物。

下蹲用力屏气直肠脱出肛门,圆形、红色、表面光滑。

直肠指诊肛门收缩无力,肛门与脱出肠管间触及环状深沟。

排粪造影对直肠脱垂的准确诊断也有意义。

五、直肠脱垂的治疗

原则:以年龄、严重程度选择治疗方法,治疗的主要目的消除直肠脱垂的症状及诱发因素。

一般治疗:保持大便通畅,便后脱出直肠应立即复位,减少剧烈活动,积极治疗便秘、咳嗽等腹压增加疾病。

注射治疗:硬化剂使直肠粘膜与肌层产生无菌性炎症,粘连固定;常用5%石碳酸植物油、5%盐酸奎宁尿素液;适用于儿童与老人直肠脱垂,疗效尚好。

手术治疗适用于成人完全性直肠脱垂及非手术治疗无效者。方法:可分为经腹和经肛门两大类,简单的肛门环缩术也是可以获得良好的临床疗效的。原则上应尽量选用对患者影响最小的手术方式。