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慢病管理
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同煤总医院慢病办理与管理指南

尊敬的患者朋友:

  为了您顺利、方便、满意地接受治疗,现将我院慢病办理和管理流程为大家进行介绍。

门诊患者办理慢病

住院患者办理慢病

部分大额住院患者办理慢病

医保社区患者办理慢病

市城镇职工办理慢病

大同市新农合办理慢病

  新农合慢病办理注意事项

  1.大同市城镇职工、居民、新农合审批在我院农合办(住院处6号窗口);政策性文件请咨询当地农合办或我院农合办(住院处6号窗口)。

  2.新农合疾病病种分二类,除新荣区、南郊区、左云县外,其余6县(浑源、阳高、天镇、广灵、灵丘、大同县)Ⅱ类病必须回当地县乡医院开药,农合办报销,我院不能为6县Ⅱ类病患者开药。

  3.补偿比例统一为55%,Ⅰ类慢病年封顶线10000元;Ⅱ类慢病年封顶线2000元。

  4.新农合Ⅰ类16种及Ⅱ类20种病种详见以下内容:

  1 新农合Ⅰ类慢病种类(16种)

  1.慢性心力衰竭

  2.肝硬化(肝功能失代偿期)

  3.肾病综合征、终末期肾病

  4.系统性红斑狼疮

  5.重性精神病

  6.特发性紫癜

  7.再生障碍性贫血

  8.心脏瓣膜置换术后

  9.血管支架植入术后

  10.多发性硬化病

  11.急性脑血管病后遗症

  12.心脏病并发心功能不全

  13.重症肌无力

  14.脉管炎

  15.帕金森氏病

  16.慢性及中重度病毒性肝炎

  2 新农合Ⅱ类病种(20种)

  1.高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)

  2.风湿性关节炎(严重肢体障碍)

  3.强直性脊柱炎

  4.癫痫病

  5.冠心病(非隐匿性)、冠状动脉粥样硬化性心脏病

  6.甲状腺功能亢进(减退)

  7.慢性阻塞性肺气肿

  8.银屑病

  9.白癜风

  10.慢性溃疡性结肠炎

  11.股骨头坏死

  12.风湿性心脏病

  13.支气管哮喘

  14.慢性化脓性骨髓炎

  15.老年性痴呆症

  16.活动性结核病(免费项目除外)

  17.肺源性心脏病

  18.膝关节骨性关节炎(严重肢体功能障碍)

  19.糖尿病(合并心、脑、肾、眼等严重并发症)

  20.肾功能不全

慢病办理申请表

慢病办理审批表

慢病定期治疗方案变更表

 

同煤总医院---慢病办理注意事项

  “同煤医保门诊慢性病医疗费用统筹金最高支付限额规定”

  按照大同煤矿集团有限责任公司社会保险处《同煤险字[2014]17号文件《关于加强集团公司慢性病门诊医疗费的管理规定》,在一个自然年度内门诊慢性病医疗费用医疗保险统筹金最高支付限额为6000元。对于一人多病的,除恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂外,其余十一个病种可最多自主选择三种疾病享受门诊慢性病医疗费补助,每增加一种病种,门诊慢性病医疗费补助在本年度最高支付额基础上最多增加1000元,最高支付至8000元。

  “同煤总医院申请慢性病门诊患者注意事项”

  1、参保人符合慢性病标准者每年到相关科室办理慢性病,并且每年进行一次审批,有效期一年。未进行审批者自动取消。支架植入术后患者、心力衰竭患者、尿毒症透析患者、脑血管病及糖尿病并发症等反复住院(二次以上)者,检查项目、用药基本固定,可凭住院病历复印件2年审批1次。但对频繁变更治疗三次以上(含三次)者应在第三次变更后的下一年度重新办理。

  2、参保人员在我院进行慢性病门诊治疗时,请先到相关科室找主治医以上专家看病并填写《同煤集团基本医疗保险门诊大额疾病申请表及审批表》,经相关科主任审批后连同疾病诊断相关资料递交到慢病门诊。由慢病门诊负责定期组织“专家组”会诊审核。

  “同煤总医院办理慢性病注意事项”   

  1、各相关科室要严格按照门诊慢性病病种的准入标准为患者办理慢病,根据病情的实际情况制定治疗方案,并办理慢性病门诊审批手续。对符合同煤医保[2014]17号文件规定的慢性病患者,由接诊大夫填写《大同煤矿集团公司城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》,由具备主治医师资格以上的医生提出治疗方案,科主任负责填写会诊意见,并将“疾病诊断相关资料(包括医生书写的门诊病历或住院患者提供的出院记录、辅助检查、病历首页复印件资料)”交慢病门诊挂号处,最后由慢病门诊负责人收集报送本院“慢性病准入审核专家组”进行审核。通过后方可开药。

  2、患者在治疗期间需要变更用药及治理方案的,门诊或住院医生应为患者书写病历(或带近期出院记录)并及时填报《大同煤矿集团公司职工基本医疗保险门诊慢性病定期治疗变更审批表》(或电子版填写),经门诊慢性病准入审核专家组审核通过后,报社保处驻院办事机构盖章备案,方可有效。慢病门诊医生在未经批准前不得擅自提前为患者开药。

   3、各科要严格把关,严禁将不符合慢性病标准的病人申请慢病及按慢门审批结算,同时遵循因病施治的原则,治疗、用药必须与患者病情相符合,做到“人、卡、病、药”四符合,慢病科要为每一位慢门患者建立一份资料齐全的门诊病例档案。

                                  此文件执行日期:2014年7月1日

  “同煤总院关于门诊慢性病的审核”

  1、同煤总院成立慢性病专家审核组。组长由院领导担任,副组长3名,由慢病科、社保科及医务科主任担任;专家组成员30名,由相关科室主任、副主任医师以上专家担任。每次审核专家组按规定至少有3名副主任医师以上资质医疗专家和1名驻医院社保工作人员进行,(已报社保处备案)。审核专家组主要负责:

  (1)按照相关规定及标准,对在本院办理慢病的参保患者进行审核,确定是否符合准入标准,是否可以进入统筹结算。

  (2)对治疗方案和用药情况是否与诊断相吻合进行审核。

  (3)对所属各基层医疗机构申报的慢性病患者资料及慢性病患者变更资料进行审核。

  2、对于新增慢门病例,专家组要每月组织审核2次(同煤文件规定至少1次)。尿毒症患者原则上每周三或四审批1次。如有较急者按应急流程申请后及时完成批示。

  3、对于上年度已办理的无住院病历复印件的慢门审批手续,每年分批进行复审(具体办法另行通知),未经复审的自动取消慢门资格。首次办理慢病不足半年者当年不再重新审核。

  4、社保处驻医院办事机构负责患者的参保身份审核、费用结算情况审核,并对慢性病门诊所需资料是否齐全进行检查。

  5、社保处将对我院所办理的门诊慢性病进行一定数量的抽查。

  6、发现不符合慢病或造假者停止患者所办慢病,并对当事人进行经济处罚,同时与科室绩效考核挂钩。

关于医保慢病----门诊14病种的文件

同煤集团社保处文件
同煤险字《2014》17号

(一)恶性肿瘤

  各种恶性肿瘤(血液系统包括:急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征)诊断明确。

(二)尿毒症透析

  1、有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断;

  2、按照国际透析指南要求:肾小球滤过率(GFR)用MDRD公式计算小于15ml/分时,血肌酐>707μmol/L,为透析指征。

(三)器官移植后使用抗排斥免疫调节剂

  1、有器官移植的病史;

  2、有本专业医师开具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建议书。

(四)慢性肺源性心脏病

  必须全部符合下列3条:

  1、有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病变的病史;

  2、有右心功能不全的临床表现;

  3、有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断依据。

(五)活动性结核病(同煤结核肿瘤医院)

(六)脑血管病后遗症致神经功能缺损

  1、脑血管病急性期半年后;

  2、脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上

(七)急性心肌梗死(塞)

  1、急性心肌梗死(塞);

  2、陈旧性心肌梗死(塞)且有下列合并症之一者:

  ⑴心脏明显扩大或室壁瘤形成;

  ⑵心功能≥2级;

  ⑶严重心律失常;

  ⑷不稳定性心绞痛;

  ⑸经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后。

(八)慢性中(重)度病毒性肝炎

  必须符合下列第1-2条,并具备3-8条中的任意1条;或者符合第9条。

  1、病程超过半年,症状、体征较明显;

  2、乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性;

  3、 ALT≥正常值上限的3倍;

  4、血清胆红素≥正常值上限的2倍;

  5、血浆白蛋白<35g/L;

  6、A/G<1.4;

  7、凝血酶原活动度<71%;

  8、胆碱酯酶<5400U/L;

  9、肝活检有中(重)度慢性肝炎的病理改变。

(九)高血压III级高危及极高危

  高血压III级高危及极高危险组且有下列情况之一者:

  1、慢性心力衰竭≥2级;

  2、冠心病:具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据;

  3、出血性脑卒中:出现后遗症;

  4、缺血性脑卒中:腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体症;

  5、慢性肾功能不全:至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常。

  6、合并糖尿病。

(十)糖尿病合并并发症

  1、糖尿病合并心肌病或冠心病。确诊糖尿病,合并下列心脏情况之一者:

  ⑴胸部X线显示心脏明显扩大;

  ⑵超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常;

  ⑶心电图有严重心律失常;

  ⑷心功能衰竭;

  ⑸除有冠心病临床症状外,必须有冠心病电生理变化或冠脉造影依据。

  2、糖尿病肾病。确诊糖尿病,合并临床糖尿病肾病IV期及以上者或肾病III期并发高血压II级高危组及以上危险组(其他引起蛋白尿的原因除外)。

  3、糖尿病视网膜病变。确诊糖尿病,眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变(IV期)。

  4、糖尿病肢端坏疽,满足下例之一:

  ⑴糖尿病足:肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织,伴蜂窝组织炎,皮肤灶性坏死。

  ⑵有严重下肢动脉血管狭窄,并伴下肢溃疡。

(十一)慢性再生障碍性贫血(CAA)

  确诊为再生障碍性贫血,必须有明确临床表现,有外周血和骨髓象确诊依据。

(十二)系统性红斑狼疮

  确诊为系统性红斑狼疮,符合1997年美国风湿病学会(ACR)系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下:

  1、颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位红斑。

  2、盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。

  3、光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察。

  4、口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。

  5、关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。

  6、浆膜炎:胸膜炎或心包炎。

  7、肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型)。

  8、神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。

  9、血液学疾病:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。

  10、免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。

  11、抗核抗体:在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常。

    以上诊断标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮,同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

(十三)精神分裂症

  既往有精神分裂病史。

(十四)血友病

  确诊为血友病,具备实验室检查依据(除外获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血)。简易凝血活酶生成试验(STGT)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、血浆凝血因子(Ⅷ)活性测定、血浆凝血因子(Ⅸ)活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查异常。

  经过治疗达到临床一定疗效标准,经复查,不符合上述门诊大额疾病病种准入标准的可退出。

                             

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